同窓会登録情報変更の申請

卒業後ご住所・改姓等の変更のあった方はこちらのフォームにご記入の上、ご送信ください。
なお、確認のためこちらからご連絡させていただく場合もあります。変更届、メール、電話・ＦＡＸでも受け付けております。

※お送りいただいたデータが、名城大学薬学部同窓会および名城大学以外で使用されることはありません。
名城大学薬学部同窓会が提供を受けた個人情報は、名城大学薬学部同窓会「個人情報保護方針」に従い、厳重に管理いたします。

申請フォーム

下記フォームへ変更が必要な項目をご入力ください。
※氏名、メールアドレス、ご本人確認欄は必須項目です。

『ご本人以外の連絡の場合の注意』

ご家族の方ご家族の方からのご連絡時は備考欄に必ずご連絡者様の続柄と連絡先電話番号を入力下さい。

ご友人の方ご友人の場合は、備考欄に氏名、回生、連絡先電話番号、同級生2名を入力下さい。

    必須お名前

    例：山田太郎

    旧姓（旧名）

    例：田中太郎

    郵便番号

    〒

    例：4688503

    必須現住所

    例：愛知県名古屋市天白区八事山150

    必須電話番号

    自 宅

    例：0520123456

    携 帯

    例：09012345678

    勤務先名

    例：株式会社名城薬局

    勤務先住所

    例：愛知県名古屋市天白区八事山１５０

    必須メールアドレス

    例：sample@example.ne.jp

    必須卒業年・回生

    備考欄

    ※ご本人以外の方が住所変更の届け出（代理連絡）をする場合は、その旨をご記入ください。

    確認画面はありませんので入力内容をよくご確認の上、下記の送信ボタンを押してください。